Impotentie is een stoornis van de seksuele functie bij mannen die wordt gekenmerkt door een gebrek aan hardheid (stijfheid) van de penis, waardoor geslachtsgemeenschap onmogelijk of onvolledig is.

HOEVEEL MANNEN LIJDEN AAN IMPOTENTIE? WAT IS DE PREVALENTIE VAN DE ZIEKTE?

In dit geval zou het passender zijn om de vraag anders te stellen, namelijk hoeveel getrouwde stellen lijden aan mannelijke potentieproblemen?

Volgens een eind vorige eeuw in Massachusetts uitgevoerd onderzoek bleek dat tot 52% van de mannen tussen 40 en 70 jaar een of andere mannelijke potentiestoornis heeft. Bovendien werden bij 35 procent van de ondervraagden ernstige potentiestoornissen vastgesteld. Ook heeft 30 procent van de mannen tussen 18 en 60 jaar last van vroegtijdige ejaculatie, met andere woorden elke derde seksueel actieve man, tot 20 procent van de mannen meldde een afname van het libido en 8 procent voelde zich niet tevreden met zijn seksuele leven. Deze statistiek onderstreept de sociale betekenis van het probleem, aangezien mannen met erectiestoornissen vatbaar zijn voor depressie en woede.

WAT ZIJN DE OORZAKEN VAN IMPOTENTIE BIJ MANNEN?

Een aantal factoren (mentaal, neurogeen, hormonaal, vasculair) leiden tot verschillende vormen van potentiestoornissen bij mannen.

De oude Griekse arts Hippocrates stelde in 400 voor Christus dat “overmatige preoccupatie met mannelijke taken en gebrek aan vrouwelijke aantrekkingskracht” de oorzaak was van impotentie. Psychogene erectiestoornissen (impotentie) zijn volgens verschillende onderzoeken minder dan 50%.

Het Copland Dictionary of Medicine (1858) noemt strenge opvoeding, schuldgevoel, religieuze overtuigingen, obsessieve-compulsieve neurose, depressie, uiterlijke onaantrekkelijkheid, de pathologische verdeling van alle vrouwen in heiligen en ontuchtige vrouwen als oorzaken van psychogene erectiestoornissen.

Verhoogde sympathische tonus en vertraagde afgifte van mediatoren zouden een sleutelrol spelen bij de ontwikkeling van psychogene impotentie. Psychogene impotentie wordt gekenmerkt door een plotseling begin en selectieve stoornissen. Masturbatie of erotische fantasieën kunnen bijvoorbeeld leiden tot een erectie, maar geen geslachtsgemeenschap. Bij psychogene erectiestoornissen worden nachtelijke erecties gehandhaafd (tot vijf per nacht die elk tot 30 minuten duren). Psychotherapie wordt toegepast voor de behandeling van psychogene impotentie op basis van de theorie van Freud zoals herzien door W. Masters. Masters en W. Johnson, alsmede de psychodynamische therapie ontwikkeld door H. Kaplan psychodynamische therapie voor paren. Niet altijd en niet elke gespecialiseerde seksuoloog of psychotherapeut is tegen deze taak opgewassen. In dit geval heeft het langdurig voorschrijven van FDE type 5-remmers een goed therapeutisch effect. Als conservatieve therapie geen effect heeft, is in sommige gevallen een endophalloprothese-operatie niet gecontra-indiceerd.

WAT IS NEUROGENE IMPOTENTIE?

Neurogene impotentie kan het gevolg zijn van functionele of organische schade in elk stadium van de zenuwimpulsoverdracht, van de zenuwuiteinden van de cavernes, de geslachtszenuw, het ruggenmerg of de hersenen. Los daarvan moet worden opgemerkt dat met de toegenomen opsporing van prostaatkanker bij seksueel actieve mannen, alsmede de uitvoering van radicale prostatectomie, de incidentie van neurogene erectiestoornissen gestaag toeneemt. De meest voorkomende oorzaken van neurogene impotentie zijn echter de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Parkinson, epilepsie en hersentumoren. Aangeboren meningomyelocele of hernia’s of multiple sclerose kunnen ook leiden tot een verminderde innervatie van de penis. De meest voorkomende oorzaak van neurogene impotentie is neuropathie bij diabetes mellitus. Alcohol veroorzaakt neuropathie en verhoogt, door aantasting van de lever, de concentratie van het vrouwelijke geslachtshormoon oestrogenen, wat onder meer het libido vermindert.

Het onderzoek van patiënten met neurogene impotentie kan worden uitgevoerd in samenwerking met een neuroloog en de functie van het centrale en autonome zenuwstelsel en de sensorische en motorische activiteitstests moeten worden beoordeeld, maar het voorschrijven van een zuiver neurologische behandeling levert geen uitgesproken resultaten op bij de behandeling van impotentie. Wanneer een neurogene oorzaak van impotentie wordt vastgesteld, kan een deskundige uroloog met succes FDE type 5-remmers voorschrijven in een veel lagere effectieve dosis. Hetzelfde patroon wordt waargenomen bij intracavernosale toediening van vasoactieve geneesmiddelen (caverject). Als vasoactieve medicatie niet effectief is, kunnen patiënten met een bepaalde neurologische aandoening worden behandeld met LOD-therapie. Maar in dit geval moet bijzondere aandacht worden besteed aan de duur van de compressiering aan de basis van de penis (niet meer dan 30 minuten). Bij dergelijke patiënten kan een gevoelsstoornis leiden tot complicaties in de vorm van huidnecrose.

Endocriene of hormonale oorzaak (van impotentie) van erectiestoornissen. Een verlaagd testosterongehalte leidt, in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, in de meeste gevallen niet tot impotentie. Een laag testosterongehalte, of meer bepaald de actieve vorm dihydrotestosteron, leidt tot een verminderd libido. Wanneer de FSH- en LH-spiegel hoog zijn en de testikels tegelijkertijd in omvang afnemen, is testosteronmedicatie effectief. Bij lage FSH- (follikelstimulerend hormoon) en LH- (luteïniserend hormoon) niveaus heeft de toediening van chorionisch gonadotrofine echter een goed therapeutisch effect. Schildklier- en bijnierschorsdisfunctie hebben een vergelijkbaar effect. Een objectief vastgestelde, aanhoudend verhoogde prolactinespiegel kan wijzen op een hypofysetumor prolactinoom, die tot hormonale impotentie leidt. De behandeling is ofwel verwijdering van de tumor of behandeling met bromocriptine als de diagnose wordt bevestigd door een MRI-scan.

De meest voorkomende oorzaak van endocriene (hormonale) impotentie is diabetes mellitus. Hoge glucosespiegels veroorzaken tegelijkertijd microvasculaire schade aan de corpora cavernosa en zenuwschade. Al tien jaar na de klinische manifestatie van diabetes, ongeacht of de suikerspiegel onder controle is of niet, treden onomkeerbare veranderingen op in de structuur van de corpora cavernosa van de penis, wat leidt tot impotentie. De meest effectieve behandeling van erectiestoornissen bij diabetes mellitus is een penisprothese (Endophaloprosthesis).

De vasculaire (arteriële) oorzaak van impotentie neigt er gewoonlijk toe om meer op te merken naarmate de patiënt ouder wordt. Ziekten van de slagaders van de penis beïnvloeden de vaten van andere organen (coronaire hartziekte, claudicatio intermittens), terwijl impotentie bij atherosclerose van de slagaders ongeveer vijf jaar vóór andere, niet minder ernstige complicaties (hartaanval, beroerte) optreedt. De combinatie van hypertensie en diabetes leidt vaker dan andere oorzaken tot grove schendingen van de seksuele potentie bij mannen. Een veel voorkomende klacht van patiënten met arteriële impotentie is het traag op gang komen van een erectie en onvoldoende stijfheid (elasticiteit) van de penis tijdens de geslachtsgemeenschap of het volledig ontbreken van een erectie met behoud van libido.

Bij het onderzoek van patiënten met vasculaire oorzaken van impotentie moet aandacht worden besteed aan de samenstelling van de bloedlipiden (cholesterol, LDL) en de bloeddruk. Hypotensiva, ongeacht de groep waartoe zij behoren, verminderen op de een of andere manier de kwaliteit van de erectie bij mannen.

Patiënten met een voorgeschiedenis van angina, hartaanval, claudicatio intermittens of langdurig roken moeten een duplexscan van de iliacale en penale vaten ondergaan. Deze methode werd in 1984 voor het eerst voorgesteld door Lue et al.

De behandeling van impotentie van arteriële oorsprong omvat het langdurig voorschrijven van vasoactieve geneesmiddelen – fosfodiesteraseremmers (Viagra, Sialis, Levitra). Wanneer de abdominale aorta en de iliacale vaten door Doppler-onderzoeken worden opgespoord, kunnen erecties worden hersteld na chirurgisch herstel van hun doorgankelijkheid.

Microvasculaire anastomosen van de penisslagaders voor intra-organaire atherosclerose (baanbrekend werk van Michal in 1973) hebben geen significant en langdurig effect. Endophalloprosthesis is effectief in meer dan 95% van de gevallen.

Veneuze impotentie komt voor bij systemische vaatziekten (spataderziekte, varicocele), maar vaker komt pathologische veneuze lekkage voor in fibreus caverneus weefsel als complicatie van de ziekte van Peyronie, na priapisme en natuurlijk bij diabetes mellitus. De sclerose van het caverneuze weefsel treedt ook op bij langdurige afwezigheid van een erectie, hetgeen de stelling bevestigt dat wat niet werkt, atrofieert. Met andere woorden, “gebruik het, of het is weg”.

Vaak klagen patiënten met veneuze lekkage over een plotselinge verzwakking of volledige verdwijning van een erectie tijdens de geslachtsgemeenschap, vóór het orgasme en de ejaculatie. Pathologische veneuze lekkage kan worden opgespoord door cavernosografie met een vasoactieve stof. Vaker gebruiken wij echter een Doppler-onderzoek van de penisvaten voor en na de toediening van vasoactieve medicatie.

Het veiligste en toch meest doeltreffende middel is alprostadil of Caverject. Het complicatiepercentage van dit middel bij een gemiddelde dosis van 10 µg is minder dan 1%.

Ligatie van de diepe en oppervlakkige dorsale ader van de penis voor veneuze lekkage is effectief bij meer dan 50% van de jonge patiënten zonder diabetes mellitus of de ziekte van Peyronie.

Aanvulling van dit type behandeling met sildenafil of tadalafil geeft meer tastbare resultaten.

DE MEEST EFFECTIEVE BEHANDELING VOOR IMPOTENTIE BIJ MANNEN?

Endophalloprothese is, wanneer conservatieve methoden niet werken, de universele en meest doeltreffende behandeling voor impotentie (erectiestoornissen). De eerste semi-hybride penisprothese werd voorgesteld in 1973.

Tegelijkertijd werd ook de eerste hydraulische, uit meerdere componenten bestaande prothese voorgesteld.

Zoals wij reeds hebben opgemerkt, worden met de juiste keuze van een moderne prothese en een vakkundige uitvoering van de operatie voor een penisprothese voor mannen in meer dan 95% van de gevallen uitstekende resultaten bereikt.

Maar men moet begrijpen dat een prothese, vooral bij diabetespatiënten, gepaard gaat met ontstekingscomplicaties. Ten tweede is, zodra endophalloprosthetica is uitgevoerd, elke andere methode van behandeling van impotentie, indien niet succesvol, niet meer effectief.

HOE WORDT EEN PENISPROTHESE OPERATIE UITGEVOERD?

HOE LANG NA EEN PENISPROTHESE KAN IK SEKS HEBBEN?

Normaal gesproken wordt de prothese penis een maand lang niet getransformeerd of belast. Na deze tijd kun je beginnen met seks.

WAT ZIJN DE CONTRA-INDICATIES VOOR ENDOPHALLOPLASTIEK?

Aanhoudende urinaire obstructie (infravesicale obstructie) is een contra-indicatie voor de endofalloprothese. Dit kan het geval zijn bij residuele urine in verband met BPH, urethrale strictuur of disfunctie van de bekkenorganen. Daarom wordt eerst de evacuatiefunctie van de blaas hersteld, waarna een penisprothese voor impotentie kan worden geplaatst.

Endofalloplastiek is gecontra-indiceerd bij geesteszieke mannen met een normale erectiele functie.

BLIJVEN PENISGEVOELIGHEID EN ORGASME BESTAAN NA EEN PENISPROTHESE?

Men moet begrijpen dat de erectiereflex in de mannelijke penis die zich vormt in de plexus S2-S4 volledig losstaat van de ejaculatiereflex, net zoals een orgasme niet gepaard gaat met een ejaculatie (droog orgasme). Bij een man met een volledig gebrek aan erectie kunnen orgasme en ejaculatie dus wel voorkomen. Een man na endophalloprosthesis heeft alle seksuele functies van een gezonde man, d.w.z. het vermogen tot penetratie (het inbrengen van de penis in het vrouwelijke geslachtsorgaan), het hebben van een orgasme en het ejaculeren.

Vacuümtherapie (lokale negatieve druk) werd voor het eerst voorgesteld in 1909. Zabludsky en ontwikkeld in Rusland in 1977 (R.V. Beleda) is een alternatief voor intracaverneuze toediening van vasoactieve geneesmiddelen (alprostadil, papaverine, fentholamine). Het is ongeveer 70% effectief. De methode is gemakkelijk uit te voeren. Er zijn nu verschillende modificaties van apparaten voor LOD-therapie beschikbaar (met een mechanische of elektrische aandrijving). Belangrijk is dat de knijpring aan de basis van de penis niet langer dan 30 minuten kan worden toegepast. De nadelen van de methode zijn de pijn die de knijpring veroorzaakt en het onvermogen om te ejaculeren om dezelfde reden.

INTRACAVERNEUZE TOEDIENING VAN VASOACTIEVE GENEESMIDDELEN

Als fosfodiësteraseremmers type 5 niet werken of als de bijwerkingen die zij veroorzaken (dyspepsie, hoofdpijn, rugpijn, veranderingen in de kleurwaarneming) of als nitraten voortdurend worden ingenomen, kunnen intracavernosale vasoactieve geneesmiddelen worden toegediend. Alprostadil, papaverine, fentolamine worden hiervoor gebruikt. Als alternatief kunnen ze alle drie tegelijk worden toegediend. Een nadeel van het gebruik van deze groep geneesmiddelen is de pijnlijke injectie en de littekenvorming van het witte vlies van de penis. Risico op priapisme (vooral bij patiënten met trombocytopenie, sikkelcelanemie en polycythemie). Ook is de methode niet effectief bij fibrose van de corpora cavernosa van de penis. Normaal gesproken ontstaat binnen tien minuten na de injectie van 10 µg alprostadil een voldoende erectie. De patiënt moet rustig blijven en blijven zitten of liggen. Een erotische stimulatie van de vasoactieve stof is optimaal wanneer deze gepaard gaat met een erotische prikkeling. In de kliniek zijn wij bij het uitvoeren van een Doppler-onderzoek met een vasoactieve stof herhaaldelijk gestuit op een afname van de werkzaamheid van de toediening tegen een achtergrond van emotionele spanning. Actieve beweging, na intracavernosale toediening van vasoactieve middelen, vermindert hun werkzaamheid dramatisch. Een grotere werkzaamheid kan worden bereikt door de corpora cavernosa aan de basis van de penis maximaal vijf minuten lang samen te drukken. De werkingsduur van de medicatie is gemiddeld niet langer dan een uur. Als een erectie langer dan twee tot drie uur aanhoudt en er pijn optreedt, is het noodzakelijk krachtig te bewegen, bij voorkeur een trap op. Als dit niet helpt, zal een intracavernosale injectie van adrenaline in een dosis van 10 µg, in een medische setting, het probleem meestal verhelpen.

ALTERNATIEVE BEHANDELINGEN VOOR ERECTIESTOORNISSEN.

Vasculaire therapie (trental, curantil, nicotinezuur gedurende 3-4 weken) in combinatie met vitamine B (gedurende één tot twee maanden).

Het voorschrijven van adaptogenen van plantaardige en dierlijke oorsprong (ginseng, eleutherococcus, magnolia-vine, leuzea, golden root, aralia, pantocrine) kent een lange geschiedenis. Het werkingsmechanisme in dit geval is slecht begrepen, men denkt dat het te wijten is aan centrale stimulatie van subcorticale centra in de hersenen en aan androgene stimulatie. Een duidelijk effect wordt bereikt bij oudere patiënten zonder fibrotische veranderingen in het caverneuze weefsel.